IL SISTEMA SANITARIO DEGLI STATI UNITI D’AMERICA. Capitolo 1: conquiste e criticità nel Novecento

Lo scopo della presente trattazione è quello di ripercorrere sinteticamente la storia del sistema sanitario americano, dalla fine del Diciannovesimo secolo fino al Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), ovvero la riforma sanitaria voluta dal presidente del Stati Uniti Barak Obama, firmata il 23 marzo 2010 dopo oltre un anno di dibattiti pubblici e difficili trattative parlamentari. In questo primo capitolo si offre al lettore una breve panoramica delle problematiche relative al sistema sanitario americano durante il Novecento, analizzando la sua struttura frammentaria e le sue anomalie rispetto alle altre grandi democrazie ad economia avanzata. Ci si soffermerà sui più grandi tentativi di riforma del sistema sanitario, inquadrando la problematica all’interno del dibattito ideologico tra democratici e repubblicani, contrapponendo le due diverse scuole di pensiero sul tema dell’assistenzialismo, specificatamente soffermandoci su welfare e sull’efficacia dell’intervento statale a tutela delle categorie sociali più in difficoltà. Si analizzerà, inoltre, la centralità di alcuni gruppi di pressione e i loro tentativi di influenzare il Congresso e l’esecutivo americano.

All’inizio del Ventesimo secolo molti paesi europei inauguravano una serie di provvedimenti atti a garantire forme, sebbene ancora parziali, di assistenza sanitaria regolata dallo Stato, seguendo il “modello Bismark”, cancelliere tedesco che dal 1881 alla fine del Diciannovesimo secolo aveva instituito in Germania l’assicurazione obbligatoria contro le malattie, quella contro gli infortuni sul lavoro, ed infine una legge sull’invalidità e la vecchiaia. Negli Stati Uniti, il primo politico illustre a manifestare interesse nei confronti di un sistema simile a quello tedesco fu Theodore Roosevelt, che propose uno schema pubblico di assicurazione sanitaria obbligatoria nel 1912[1]. Inoltre, merita una menzione anche il piccolo Partito Socialista, il quale, sebbene fosse riuscito ad ottenere un dignitoso 6% del voto popolare alle elezioni presidenziali del 1912, non riuscì a portare avanti le iniziative a favore di un’assicurazione sanitaria generale. Il fermento suscitato da queste opinioni, tuttavia, non riuscì a scalfire un sistema sanitario controllato, a partire dalla fine del secolo precedente, dall’American Medical Association (AMA). Questa struttura, che fino agli anni Settanta del Novecento è riuscita ad annoverare tra i suoi soci intorno all’80% dei medici operanti negli USA, ha imposto nel corso del tempo un vero e proprio monopolio nel settore sanitario e si è opposta fortemente a qualsiasi proposta di copertura sanitaria pubblica, alimentando ogni volta lo spauracchio dell’eccessivo intervento statale, che avrebbe “socializzato la medicina”[2]. Inoltre, l’associazione tenterà in tutti i modi di ostacolare i tentativi di cooperazione e mutua assistenza in campo sanitario, anche a livello privato. Il modello monopolistico dell’AMA era organizzato in maniera tale da gestire non solo i medici, ma anche gli ospedali e la neonata e florida industria farmaceutica, sorreggendosi economicamente sul modello del fee for service, cioè del pagamento di ogni singola prestazione offerta dal medico curante secondo un tariffario non soggetto al controllo statale. L’AMA è senza dubbio uno dei fattori più incisivi all’interno dell’analisi dell’arretratezza e delle anomalie del sistema sanitario americano[3]: questa associazione, operante un continuo controllo delle professioni sanitarie, ha attuato, fino agli anni Settanta, potenti azioni di lobbying, esprimendo valori e attestandosi su posizioni smaccatamente repubblicane, pur essendo capace di influenzare anche l’ala più conservatrice del Partito Democratico. Lo strapotere dell’AMA non venne scalfito durante la presidenza Wilson, anche per la flebile opposizione dei sindacati americani, che non vedevano di buon occhio l’intervento federale in campo sanitario, preferendo perseguire i loro scopi di tutela dei lavoratori a livello privato. Gli anni Trenta videro acutizzarsi episodi di grave disagio sociale, uniti agli effetti della crisi economica; sembrava dunque inevitabile l’intervento federale a sostegno dei malati e degli indigenti. Con l’inizio del primo mandato di Franklin Delano Roosevelt si iniziò a porre al centro del dibattito politico la necessità di aiutare le classi sociali più in difficoltà: nel 1935 l’amministrazione Roosevelt emanò la prima legge americana di protezione sociale, il Social Security Act, che introduceva un’indennità di disoccupazione e le pensioni di anzianità. Inoltre, venne avanzato anche un progetto di assicurazione universale obbligatoria; la realizzazione di quest’ultimo venne affidata ad un apposito comitato, il Committee on the Costs of Medical Care, che aveva concluso le ricerche favorendo un’opinione molto positiva in merito, anche dal punto di vista economico. Tuttavia, l’opposizione dell’AMA fu determinante nell’eliminare questa parte dalla legge, oltre ai contrasti che si vennero a creare all’interno dello stesso partito democratico[4]. Sebbene l’iniziativa di Roosevelt abbia segnato una decisiva svolta, introducendo anche sussidi per i disabili e per le famiglie con figli a carico, la riforma fu un’occasione mancata e segnò, come si vedrà in seguito, la definita divaricazione tra le politiche sanitarie europee ed americane. In questo periodo, nonostante la mancanza di un quadro di riferimento normativo e l’egemonia dell’AMA, fiorirono per la prima volta iniziative, sia a livello comunitario che d’impresa, basate su forme di assicurazione volontaria. Nel 1929 a Dallas l’ospedale universitario locale stipulò un contratto con le scuole della città, permettendo ad alunni ed insegnanti, in cambio del pagamento di una somma fissa mensile, di fruire dell’assistenza ospedaliera; fu la prima iniziativa americana di mutualità sanitaria, destinata a definire un modello da seguire nel settore, chiamata Blue Cross. Anche nell’ambito industriale vide la luce un sistema di mutualità volontaria, che verrà chiamata Kaiser Health Plan, dal nome del proprietario dell’impresa, Henry Kaiser, che offrì ai dipendenti e alle loro famiglie copertura sanitaria in cambio di un contributo fisso mensile. Entrambe le formule, sebbene ostacolate dall’AMA, che progressivamente riuscì a difendersi dalla loro concorrenza, avrebbero segnato il futuro della sanità americana, tentando di sopperire alla mancanza di un programma sanitario universale gestito dallo Stato federale.fd-rooseveltF.D.Roosevelt nel 1935 si fermò al Social Security Act

 

 Molte contraddizioni e poche conquiste

Subito dopo la fine della Seconda guerra mondiale, l’Europa occidentale si mobilitò, quasi totalmente, al fine di garantire un accesso di massa all’assistenza medico-ospedaliera, un anelito democratico dopo anni di sangue e sacrifici. Vennero proposti due modelli di riferimento, da un lato quello tedesco, progressivo miglioramento di quello instituito dal 1883; dall’altro lato, l’esperienza, senza dubbio rivoluzionaria, del “Servizio Sanitario Nazionale”, grazie al quale ogni cittadino avrebbe ricevuto assistenza medico-ospedaliera in maniera gratuita dallo Stato, instituito per la prima volta in Inghilterra da Lord Beveridge nel 1946 ed in seguito adottato, tra le altre, anche dall’Italia. Di fronte a questi radicali cambiamenti, anche negli Stati Uniti, dopo dieci anni di silenzio, il presidente Truman manifestò l’intenzione di instituire un’assicurazione sanitaria obbligatoria. Ne aveva già fatto menzione il 19 novembre 1945, a sette mesi dall’incarico che ricevette a seguito della morte di F.D. Roosevelt[6], e la questione rappresentò il nucleo centrale del suo programma dopo la sua rielezione nel 1948:

«A national health insurance program will soon be legislated, because the Democrats are going back in power, and we are going to see that we get it»[7]

. Tuttavia, l’AMA mise in piedi una gigantesca campagna mediatica volta a screditare il piano del presidente Truman; il costo dell’operazione raggiunse la cifra, per quei tempi stratosferica, di cinque milioni di dollari, allo scopo di influenzare il Congresso facendo leva sulla manipolazione dell’opinione pubblica, utilizzando slogan diffusi via radio, televisione e stampa. Ancora una volta si toccavano corde molto delicate, come lo spettro del socialismo e la fine della libertà decisionale dei cittadini americani, oltre che il calo della qualità delle prestazioni dei medici, che sarebbero diventati semplici “burocrati” schiavi del governo. Inoltre, a causa di un Congresso decisamente non unanime e dell’insufficiente appoggio dei sindacati, già sottolineato in occasione delle sconfitte precedenti, il piano Truman morì in commissione, prima di arrivare al voto in Congresso. Un altro presidente democratico, John Fitzgerald Kennedy, rilanciò agli inizi degli anni Sessanta il tema della sanità, ponendola al centro dei suoi discorsi, sia in campagna elettore che da presidente. Il 21 febbraio 1963 il presidente, in un suo memorabile discorso, “Special Message on Aiding our senior citizen[8], preannunciava di fatto il piano che avrebbe garantito la copertura sanitaria gratuita ai cittadini anziani, legge che vide la luce due anni dopo grazie al suo successore, Lyndon B. Johnson. Il 30 luglio 1965 divennero operativi i due emendamenti al Social Security Act posti dal presidente, e destinati a diventare i pilastri della sanità americana: Medicare e Medicaid. Il primo garantiva a tutti i cittadini con più di 65 anni un programma di assistenza sanitaria completa e gratuita; potevano usufruire di esso anche i cittadini di qualsiasi età affetti da particolari disabilità, anche se già coperti dalla Social Security Disability Insurance, il servizio sanitario federale previsto per alcune categorie di individui affetti da disabilità. Il secondo rappresentò una vera e propria svolta per quanto riguarda la concezione americana di assistenza sociale: il governo federale si impegnava a stanziare fondi ai singoli Stati, da utilizzare per garantire ai cittadini residenti assistenza medica gratuita, nel caso in cui essi avessero dimostrato di non poter provvedere autonomamente alle spese sanitarie. L’agenzia federale Centers for Medicare and Medicaid Services aveva il compito di amministrare il programma Medicare e di collaborare con i singoli Stati per quanto concerneva il programma Medicaid. Soprattutto per quest’ultimo, l’agenzia svolse un grande lavoro nel garantire i requisiti necessari per usufruire del programma assistenziale, in quanto la legge prevedeva una compartecipazione economica da parte dei singoli Stati. Tuttavia, poiché ogni Stato ha la possibilità di stabilire quasi autonomamente i criteri di eleggibilità a Medicaid, nel corso del tempo è risultato tragicamente evidente che non tutti i poveri potevano iscriversi al programma. Complessivamente, insieme al Social Security Act del presidente Roosevelt, le due riforme di Johnson rappresentano uno dei rari casi in cui un progetto di enorme rilievo economico e sociale venne sostenuto in larga parte del Congresso.

kennedy

JFK aveva sognato qualcosa che il suo successore Johnson tramutò in realtà. 1965

Dall’epoca manageriale al naufragio di Bill Clinton

Se gli anni Sessanta videro enormi progressi per la sanità pubblica americana, gli anni Settanta rappresentano il momento in cui valutare le conseguenze economiche della grande riforma di Johnson. L’aumento vertiginoso della spesa pubblica per Medicare spinse il Congresso ad instituire, nel 1974, Professional Standards Review Organizations[9] allo scopo di vegliare sui costi delle prestazioni sanitarie e di contenerne la spesa. Durante i due governi repubblicani di Nixon e Ford, oltre ad arginare il vertiginoso aumento della spesa pubblica, venne inaugurata la lunga stagione della managed competition anche in campo sanitario. Infatti, durante la presidenza Nixon, nel 1973, venne instituita una nuova struttura, la Health Maintenance Organization (HMO), radicalmente potenziata in seguito nel 1995, caratterizzata dall’offerta di piani prepagati di assistenza medica per i propri iscritti. Le HMO, inizialmente nate come organizzazioni non-profit sul modello tedesco, si diffusero rapidamente ed entrarono in competizione tra loro, trasformandosi negli anni Ottanta in organizzazioni for-profit quotate in borsa, intrattenendo stretti rapporti con l’emergente industria farmaceutica, costituitasi in associazione col nome di Pharmaceutical Research and Manifacturers of America (PhRMA). Le assicurazioni private divennero, progressivamente, l’emblema di un sistema sanitario inefficiente e profondamente discriminatorio: i casi più eclatanti riguardavano i cittadini che si vedono negata una polizza per condizioni di salute preesistenti, i rifiuti di cure ritenute troppo onerose e tanti altri stratagemmi volti a non garantire la copertura sanitaria agli utenti. In un quadro generale ben distante dal garantire una copertura universale dignitosa, il democratico Jimmy Carter presentò, appena un anno prima delle elezioni che lo videro vincitore nel 1980, un piano sanitario nazionale, con lo scopo di estendere a più ampie fasce di popolazione i programmi Medicare e Medicaid, di porre un limite all’aumento dei costi degli ospedali e di indire l’obbligo da parte delle imprese di fornire una copertura sanitaria ai propri dipendenti. Tuttavia, la proposta fu prima largamente ridimensionata e poi definitamente abbandonata per mancanza di fondi. Se gli anni Ottanta segnarono l’esplosione del libero mercato delle assicurazioni sanitarie, con un establishment promotore di politiche neoliberiste (presidenza Reagan sull’esempio del primo ministro inglese Margaret Thatcher) le speranze si riaccesero nel 1992 con il presidente democratico Bill Clinton. Dopo averne fatto un argomento centrale della sua campagna elettorale, Clinton promise di elaborare una riforma della sanità entro i primi 100 giorni di governo, anche se ritardò di un anno a causa della crisi in Somalia e della battaglia per l’approvazione del North American Free Trade Agreement (NAFTA). Grazie agli sforzi di una task force composta da 500 membri e guidata dalla first lady Hillary Rodham Clinton, l’Health Security Act venne presentato nell’ottobre 1993, e presentava numerose innovazioni. La più importante fu senza dubbio il proposito di dotare tutti i cittadini americani di una polizza sanitaria senza però aumentare la pressione fiscale, ma ricavando i fondi da una completa ristrutturazione del sistema sanitario americano, che sarebbe partita da accordi del governo con le maggiori compagnie assicurative americane, al fine di controllare e riequilibrare il mercato.[10]

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L’indimenticabile Hillary si spinse oltre, forse troppo, e venne tradita dai suoi partigiani

Tuttavia, dietro ad una riforma apparentemente ineccepibile si nascondevano le preoccupazioni di ampie fasce della popolazione, soprattutto di chi possedeva già un’assicurazione ed era preoccupato dai cambiamenti delle clausole contrattuali che la riforma avrebbe potuto causare, oltre al fatto che l’elettorato repubblicano non vedeva certo di buon occhio questo decisivo ampliamento dell’intervento pubblico a discapito dell’iniziativa privata e della libertà di scelta. Il calo dei consensi era evidenziato dai sondaggi, secondo i quali nella primavera del 1993 i sostenitori della riforma erano oltre il 70%, per poi progressivamente scendere al 60% in autunno, ovvero in occasione della presentazione ufficiale del piano in Congresso, per poi crollare al 40% dei primi mesi del 1994, quando si intensificò la campagna mediatica contro l’HillaryCare (così venne definito dai suoi detrattori) condotta principalmente dall’ Health Insurance Association of America e dalle industrie farmaceutiche. I detrattori della riforma, come abbiamo visto in passato, ricorsero ai sempre verdi slogan repubblicani, affermando che essa avrebbe aumentato la burocrazia e “socializzato” la medicina. La coalizione a sostegno della riforma sembrava, invece, sempre più debole: non riuscì ad ottenere l’appoggio ufficiale dell’Association of Retired Persons, e soprattutto dei sindacati, i quali voltarono le spalle a Clinton dopo la firma del NAFTA, al quale si erano ferocemente opposti[11]. Dopo un complicato iter parlamentare, il progetto naufragò completamente per la clamorosa vittoria dei repubblicani nelle elezioni di midterm a novembre, quando il partito dell’elefante si aggiudicò entrambe le camere del Congresso. Le ragioni del fallimento della riforma furono evidenti e sottolineate anche da un editoriale del febbraio 1995 del New England Journal of Medicine, che puntava il dito, oltre che sulle perplessità dell’opinione pubblica e sulla forte opposizione dell’industria assicurativa e di quella farmaceutica, anche sulla natura della proposta di legge, ritenuta troppo lunga e complessa.[12] Un piano eccessivamente ambizioso che confluì in un pacchetto di riforma che lasciava poco margine di trattativa con i singoli membri del Congresso, dall’insuccesso del quale Obama ha potuto ricavare preziosi insegnamenti[13], come si vedrà meglio nel prossimo capitolo.

                                                                                                                                          Emanuele Follenti

[1] «The human wreckage due to wear and tear, and the hazards of sickness, accident, invalidism, involuntary unemployement, and old age should be provided for through insurance. This should be made a change in whole or in part upon the industries, the employer, and perhaps the people at large». Roosevelt’s own creed set forth, The New York Times, 7 agosto 1912, consultabile all’indirizzo: http://www.nytimes.com/packages/flash/health/HEALTHCARE_TIMELINE/1912_roosevelt.pdf . E’ doveroso precisare, tuttavia, che le reali intenzioni di T.Roosevelt nei confronti di un piano sanitario assistenzialista sono ancora oggetto di forte dibattiti tra storici.

[2]«L’AMA dichiara solennemente la propria opposizione dei riguardi di ogni e qualsivoglia medicina statuale, in vista del danno irreparabile che tale forma di pratica professionale arrecherebbe alla salute del pubblico». Journal of the american Medical Association, 77, aprile 1922, p.1715. Il riferimento bibliografico è contenuto in G. Freddi, L’anomalia americana. Perché è tanto difficile, se non impossibile, riformare la sanità statunitense, Vita e Pensiero, Milano, 2012, p.64.

[3] Tesi sostenuta da G. Freddi nell’ambito di un progetto di ricerca internazionale tra Il dipartimento di Scienza Politica dell’università di Bologna e gli omonimi dipartimenti delle tre sedi di Berkeley, Irvine e UCLA dell’Università della California.

[4] F. Toth,”Yes, we did”? Luci ed ombre della riforma sanitaria di Obama, Rivista italiana di scienza politica, Fascicolo 1, aprile 2011, Il Mulino, Bologna, p.110.

[5] G. Gozzini, Dalle assicurazioni sociali alla Social Security. Politiche sociali in Europa e negli Stati Uniti fra le due guerre (1919-1939), in V. Zamagni (a cura di), Povertà e innovazioni istituzionali in Italia, Il Mulino, Bologna, 2000, pp. 751-773.

[6] «The health of American children, like their education, should be recognized as a definite public responsibility».https://www.trumanlibrary.org/anniversaries/healthprogram.htm .

[7] G. Freddi, L’anomalia americana, cit., p.86.

[8] https://www.jfklibrary.org/Asset-Viewer/Archives/JFKPOF-052-015.aspx . Consultato in data 29/12/2016.

[9] G.Freddi, L’anomalia americana, p.101.

[10] J. Quadagno, One Nation Uninsured. Why the U.S. has no national health insurance, Oxford, Oxford University Press, 2005, pp. 37-38.

[11]   F. Toth,”Yes, we did”? Luci ed ombre della riforma sanitaria di Obama, p.112.

[12] D. Blumenthal, Health care reform: past and future, New England Journal of Medicine, 332:465-468, 16 febbraio 1995.

[13] F. Toth,”Yes, we did”? Luci ed ombre della riforma sanitaria di Obama, p.113. La stessa tesi è sostenuta in G.Freddi, L’anomalia americana, pp.119-122.

 

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